Untuk mengikuti pendampingan diet holistik, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
DATA PRIMER
Nama pasien yg ingin mengikuti pendapingan
Nomor WA / yg mewakili
Nama Pasangan (suami /istri)
Alamat / Kota
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Apakah ada riwayat keluarga yang menderita obesitas?
Lingkungan & pola makan
Seperti apa pola makan sehari-hari
Lebih suka / lebih sring mengkonsumsi makanan seperti apa dalam keseharian?
Daging-dagingan
Sayur-sayuran
Buah-buahan
karbohidrat
Sayuran yang sering dikonsumsi
Buah yang sering dikonsumsi
Lauk pauk yang disukai dan paling sering dikonsumsi
Apakah sering makan di warung / makanan junk food
Lebih suka mengkonsumsi air hangat atau air dingin (es)?
Kondisi cuaca / lingkungan tempat tinggal
Aktifitas harian yg sering di lakukan
Mohon kirimkan juga foto untuk penilaian kesehatan fitrah: (1) Foto lidah jelas & jernih (wajib ada) - (2) Foto bagian yang dikeluhkan (wajib ada) - (3) Foto hasil rontgen (optional) - (4) Foto hasil lab (optional) - (5) Foto obat/herbal sebelumnya (optional) kirim foto dengan klik tombol berikut :